Bydgoszcz, dnia .................... r.
Sąd Rejonowy w Bydgoszczy
V Wydział Rodzinny i Nieletnich

Wnioskodawczyni:	XYZ
zam.
Pesel
Uczestnik:	XYZ zam.
WNIOSEK
o zmianę wyroku rozwodowego w zakresie uregulowania kontaktów
z wnioskiem o udzielenie zabezpieczenia
Działając w imieniu własnym  na podstawie art. 1135 k.r.o. oraz art. 1132 § 2 pkt 2 i 3 k.r.o. wnoszę o:
1)	Zmianę rozstrzygnięcia w sprawie kontaktów uczestnika postępowania XYZ z małoletnim XYZ, zawartego w punkcie IV wyroku Sądu Okręgowego w Bydgoszczy w X Wydziale Cywilnym Rodzinny z dnia .................... r. w sprawie I C .................... poprzez ustalenie, iż kontakty te będą odbywać się:
a)	w każdy środę od godziny 16:00 do godziny 20:00 oraz
b)	w każdą nieparzystą sobotę miesiąca od godziny 11:00 do godziny 19:00
przy czym każdorazowo w miejscu zamieszkania małoletniego i w obecności jego matki;
2)	Zasądzenie od uczestnika na rzecz wnioskodawczyni kosztów postępowania, w tym kosztów zastępstwa procesowego według norm przepisanych,
3)	Dopuszczenie i przeprowadzenie dowodów z załączonych dokumentów i nagrań wskazanych w uzasadnieniu wniosku na okoliczność ustalenia faktów mających istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy, wskazanych w treści uzasadnienia niniejszego wniosku;
4)	Dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z przesłuchania wnioskodawczyni na okoliczność ustalenia faktów mających istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy, wskazanych w treści uzasadnienia niniejszego wniosku;
5)	Dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z zeznań świadków:
a)	XYZ (na adres: ....................),
b)	XYZ (na adres: ....................),
c)	XYZ (na adres: ....................)
wszystkich na okoliczność ustalenia faktów mających istotne znaczenie dla rozstrzygnięcia sprawy, tj.:
-	nierealizowania przez uczestnika postępowania kontaktów z małoletnim synem w sposób i w terminach wynikających z wyroku Sądu Okręgowego w Bydgoszczy,
-	niewykazywania przez uczestnika zainteresowania małoletnim synem i faktycznego nieuczestniczenia w jego życiu poza sporadycznie realizowanymi kontaktami,

•	przejawiania przez uczestnika postępowania zachowań mogących stanowić zagrożenie dla dobra małoletniego,
•	A ponadto:
7)	Na podstawie art. 7301 § 1 k.p.c. w związku z art. 755 § 1 pkt 4 k.p.c. wnoszę o udzielenie zabezpieczenia na czas trwania niniejszego postępowania poprzez ustalenie kontaktów uczestnika postępowania XYZ  w ten sposób, iż kontakty te będą odbywały się:
a)	w każdy wtorek od godziny 17:00 do godziny 19:00 oraz
b)	w każdą nieparzystą sobotę miesiąca od godziny 13:00 do godziny 16:00
przy czym każdorazowo w miejscu zamieszkania małoletniego i w obecności jego matki.
W wykonaniu obowiązku określonego w art. 187 § 1 pkt 3 k.p.c. w zw. z art. 13 § 2 k.p.c. oświadczam, że strony nie podjęły próby mediacji lub innego pozasądowego sposobu rozwiązania sporu, ponieważ na obecnym etapie wnioskodawczyni nie jest zainteresowana polubownym rozwiązaniem sporu.
UZASADNIENIE
Małoletni XYZ, urodzony .................... r. w Bydgoszczy jest dzieckiem pochodzącym ze związku małżeńskiego wnioskodawczyni i uczestnika postępowania, zawartego dnia ....................  r. w Bydgoszczy  i zarejestrowanego w Urzędzie Stanu Cywilnego w  Bydgoszczy pod numerem ...................., a rozwiązanego przez rozwód bez orzekania o winie wyrokiem Sądu Okręgowego w Bydgoszczy  z dnia .................... r. 
Dowód:
1)	odpis skrócony aktu urodzenia małoletniego Szczepana Nowaka
2)	odpis wyroku rozwodowego 

W punkcie IV wyroku Sąd uregulował kontakty XYZ z małoletnim synem XYZ w ten sposób, że XYZ będzie spotykał się z małoletnim poza miejscem zamieszkania małoletniego:
a)	co drugi weekend od piątku od godz. 18.00 do niedzieli do godz. 17.00;
b)	w Boże Narodzenie naprzemiennie w I lub II dzień świąt od godz. 10.00 do 18.00;
c)	w Wielkanoc naprzemiennie w I lub II dzień świąt  od godz. 10.00 do 18.00;
przy czym każdorazowo będzie odbierał małoletniego z jego miejsca zamieszkania i odwoził do jego miejsca zamieszkania po zakończonych kontaktach.
Dowód:
-	odpis wyroku rozwodowego w sprawie I C ....................
W zasadzie od początku uczestnik postępowania realizował kontakty z synem wynikające z wyroku rozwodowego nieregularnie, wielokrotnie spóźniając się lub odwołując je w ostatniej chwili, ku rozczarowaniu syna. Podczas kontaktów zachowywał się w sposób nieodpowiedzialny: nie informował wnioskodawczyni o stanie zdrowia i samopoczuciu dziecka, nie podawał synowi leków, gdy ten był chory, nie zapewniał mu rozrywki odpowiedniej do jego wieku, grając z nim jedynie na konsoli, nie odwoził syna na zajęcia dodatkowe (treningi piłki nożnej), nie dbał o jego higienę ani o wartościowe posiłki, nie był w stanie zaspokoić podstawowych potrzeb syna, który z kontaktów z ojcem zawsze wracał zaniedbany. Dnia .................... r. podczas pobytu małoletniego syna w jego mieszkaniu, uczestnik postępowania znajdował się pod wpływem alkoholu, po czym opuścił mieszkanie, pozostawiając w nim małoletniego syna pod opieką swojego, znajdującego się także pod wpływem alkoholu i nieznanego wnioskodawczyni, kolegi. Do domu powrócił dopiero następnego dnia o godzinie 15:00. Taka sytuacja ‑    pozostawienie syna w mieszkaniu pod opieką innych, obcych osób ‑    wedle wiedzy wnioskodawczyni uzyskanej od syna miała miejsce nie pierwszy raz. Od .................... r. nie realizuje on kontaktów z synem w ogóle ‑    od tej daty widział się z nim tylko raz, odwiedzając go na krótko w miejscu jego zamieszkania.
Ponadto wątpliwości wnioskodawczyni psychiczna dojrzałość i zdolność do uczestnika do odbywania z synem spotkań samodzielnie (bez obecności matki) oraz sprawowania nad nim opieki podczas kontaktów obejmujących noclegi. Uczestnik w jej ocenie może mieć także problemy z alkoholem lub innymi używkami. Świadczy o tym nie tylko sytuacja z dnia ....................  r. czy też treść rozmów z wnioskodawczynią (na załączonej płycie CD-R oraz w formie stenogramu), ale i treść wpisów na portali społecznościowym Facebook.
Dowód:
1)	zeznania świadka 
2)	wydruk korespondencji sms-owej wnioskodawczyni i uczestnika

Zgodnie z art. 1135 k.r.o., Sąd opiekuńczy może zmienić rozstrzygnięcie w sprawie kontaktów, jeżeli wymaga tego dobro dziecka. Zgodnie zaś z przepisami art. 1132 § 2 pkt 2 i 3 k.r.o., Sąd opiekuńczy może w szczególności zakazać zabierania dziecka poza miejsce jego stałego pobytu oraz zezwolić na spotykanie się z dzieckiem tylko w obecności drugiego z rodziców albo opiekuna, kuratora sądowego lub innej osoby wskazanej przez sąd.
W ocenie wnioskodawczyni dobro małoletniego wymaga zmiany orzeczenia Sądu Okręgowego w Bydgoszczy w sposób zgodny z niniejszym wnioskiem. Podkreślenia wymaga fakt, iż uczestnik postępowania nie wywiązuje się należycie ze swoich obowiązków rodzicielskich, nie jest w stanie zapewnić małoletniemu synowi opieki oraz poczucia bezpieczeństwa, co więcej, podejmuje działania i zachowania burzące to poczucie. W chwili obecnej zaś kontaktów i tak w ogóle nie realizuje, zatem zmiana orzeczenia w zakresie uregulowania kontaktów będzie rozstrzygnięciem tyleż koniecznym dla dobra dziecka, co i pragmatycznym.
Z powyższych względów zasadny i konieczny jest także wniosek o udzielenie zabezpieczenia, gdyż niezbędne jest zapewnienie realizacji kontaktów w sposób niezagrażający dobru dziecka już na czas trwania niniejszego postępowania ‑       na wypadek, gdyby uczestnik postępowania kontakty te postanowił podjąć.
W świetle powyższego złożenie niniejszego wniosku jest konieczne i uzasadnione.
										podpis
Załącznik:

1)	odpis skrócony aktu urodzenia małoletniego Szczepana Nowaka
2)	odpis wyroku rozwodowego.
3)	wydruk korespondencji sms-owej wnioskodawczyni i uczestnika
4)	odpis wniosku wraz z załącznikami