XYZ	Bydgoszcz , dnia ..................... r.
83-130 P..........
ul................................. 7 m 3
Prokuratura Rejonowa
w 
Sygn. akt .....................
WNIOSEK
o wyrażenie zgody na cofnięcie wniosku o ściganie
Na podstawie art. 12 § 3 k.p.k. uprzejmie proszę o wyrażenie zgody na cofnięcie wniosku o ściganie Zbigniewa ….................... który złożyłam w Prokuraturze Rejonowej w P......................... w dniu ..................... r.
UZASADNIENIE
W dniu ..................... r. złożyłam w biurze podawczym Prokuratury Rejonowej w P.............. zawiadomienie o groźbach jakie w dniu ..................... r. kierował pod moim adresem mój sąsiad Zbigniew Mar............. oraz wniosek o ściganie ww. sprawcy.
W niniejszej sprawie Prokuratura Rejonowa w …................ wszczęła w dniu ..................... r. dochodzenie (sygn. akt .....................).
Obecnie proszę o wyrażenie zgody na cofnięcie złożonego przeze mnie wniosku o ściganie.
Chcę podkreślić, iż choć wszystkie podane przeze mnie w zawiadomieniu o przestępstwie i zeznaniach, jakie złożyłam w charakterze świadka w dniu ..................... r., okoliczności zdarzenia odpowiadają prawdzie, to jednak w chwili obecnej zmienił się mój stosunek do tej sprawy. Wpływ na to ma zachowanie Zbigniewa Markowskiego, który przeprosił mnie i jednocześnie złożył zapewnienie, że podobne sytuacje nie będą miały miejsca w przyszłości. W mieszkaniu p. Mar........................ panuje obecnie spokój, nie zakłócają oni ciszy nocnej, awantury ustały. Nie chcę także szkodzić p. Mar...................., zdaję sobie sprawę, że w przypadku kontynuowania postępowania karnego Zbigniew Mar...........................i mógłby stracić pracę, którą w tych dniach podjął.
Wobec powyższego proszę o wyrażenie zgody na cofnięcie wniosku o ściganie Zbigniewa Mar..............................
podpis