Bydgoszcz, dnia ...................... r.
Sąd Rejonowy w Bydgoszczy
Wydział V Rodzinny i Nieletnich

Wnioskodawca:
XYZ
Zam:
Pesel:
Uczestniczka:
XYZ
Zam:
Pesel:
Wniosek o ustalenie kontaktów z dzieckiem
Wnoszę o:
1)	uregulowanie moich kontaktów z małoletnią XYZ Pesel: w ten sposób, że będę uprawniony do:
a)	spotykania się z małoletnią poza miejscem jej stałego pobytu w każdą środę bezpośrednio po szkole, po czym będę zobowiązany odwozić małoletnią na zajęcia pozalekcyjne, a następnie do stałego miejsca pobytu do godziny 19.00;
b)	spotykania się z małoletnią poza miejscem jej stałego pobytu w każdy pierwszy i ostatni weekend od piątku, bezpośrednio po ukończeniu zajęć lekcyjnych do niedzieli do godziny 18.00, po czym będę zobowiązany odwozić małoletnią do miejsca jej stałego pobytu;
c)	spotykania się z małoletnią poza miejscem jej stałego pobytu w każdy pierwszy dzień świąt Bożego Narodzenia i drugi dzień Świąt Wielkanocnych od godz. 15.30 do godz. 22:00;
d)	spędzania z małoletnią wakacji w okresie od 1 do 31 lipca;
e)	kontaktowania się z małoletnią za pośrednictwem środków porozumiewania się na odległość w każdym czasie;
2)	dopuszczenie i przeprowadzenie dowodu z odpisu zupełnego aktu urodzenia małoletniej  na fakt ustalonego ojcostwa wnioskodawcy względem małoletniej.
Spełniając wymóg z art. 187 § 1 pkt 3 k.p.c. w zw. z art. 13 § 2 k.p.c., oświadczam, że podjęto próbę pozasądowego rozwiązania sporu, która nie zakończyła się powodzeniem wobec tego, że matka mojej córki odmówiła mi prawa do kontaktów z dzieckiem(4).
Uzasadnienie
Przez okres ponad 13 lat żyłem w związku nieformalnym z uczestniczką XYZ. Po narodzinach małoletniej 18 grudnia 2016 r. uznałem ojcostwo dziecka.
Dowód: odpis zupełny aktu urodzenia
Przez pierwsze 8 lata od narodzin małoletniej relacje pomiędzy mną a uczestniczką układały się pomyślnie. Z czasem jednak matka dziecka coraz częściej wyjeżdżała z dzieckiem do swej matki, gdzie ostatecznie zamieszkała z małoletnią. Od tamtego czasu nie potrafię porozumieć się z nią w kwestii realizowania swojego prawa do kontaktów z dzieckiem. Matka nie uwzględnia bowiem w swoich planach mojego prawa do kontaktów, utrudnia mi kontakty w jakiejkolwiek formie oraz nie odbiera telefonów.
Wszelkie próby pozasądowego rozwiązania sporu skończyły się niepowodzeniem.
Mając na uwadze powyższe, wnoszę jak we wstępie.
podpis

Załączniki:
1)	odpis wniosku wraz załącznikami,
2)	odpis zupełny aktu urodzenia.
3)	dowód uiszczenia opłaty sądowej od wniosku.